Dada a alta prevalência na população, a obesidade constitui hoje grave problema de saúde pública. Suas causas são múltiplas, mas se destacam a elevada ingestão calórica, em especial de origem gordurosa, e o sedentarismo.
O indicador mais simples e prático de obesidade é o IMC (índice de massa corpórea) adotado pela OMS (Organização Mundial da Saúde) como parâmetro de avaliação tanto em nível individual como populacional. As formas acentuadas, em virtude do insucesso do tratamento clínico que promove perda de peso ineficiente ou não sustentada, e principalmente pela coexistência de comorbidades que diminuem as reservas clínicas, a qualidade de vida e a própria expectativa de vida, inserem-se na esfera de atuação cirúrgica.
As várias regulamentações que buscam estabelecer diretrizes para a indicação cirúrgica levam em consideração os critérios acima mencionados, assim como a capacidade do indivíduo em compreender as implicações da operação e do controle pós-operatório, dentro de um risco cirúrgico aceitável. São descritos os vários procedimentos cirúrgicos existentes para o tratamento da obesidade que atuam através de mecanismos de restrição mecânica ou funcional, má absorção de nutrientes ou regulação enterormonal com efeitos no controle do binômio fome-saciedade. A ocorrência de complicações graves, tanto nos períodos pós-operatórios precoces como tardios, ressalta a necessidade de adequada preparação para o ato cirúrgico, com destaque para a avaliação multiprofissional e para a importância do seguimento destes pacientes.
Introdução
As causas da obesidade são múltiplas: genéticas Doenças congênitas (português brasileiro) ou doenças congénitas (português europeu) são aquelas adquiridas antes do nascimento ou até mesmo depois do mesmo, no primeiro mês de vida, seja qual for a sua causa. Dentre essas doenças, aquelas caracterizadas por deformações estruturais são denominadas usualmente por anomalias ou malformações congênitas. Malformação congênita é uma condição presente ao nascimento onde a hereditariedade não pode ser imediatamente excluída e não está necessariamente causando a anomalia que se apresenta . Pode ser definida portanto como qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que determine uma anomalia morfológica estrutural presente no nascimento por causa genética , ambiental ou mista. Essa definição abrange todos os desvios em relação à forma, tamanho, posição, número e coloração de uma ou mais partes do corpo capazes de ser averiguadas macroscopicamente ao nascimento e/ou por ser discreta que não tenha sido verificada na ocasião em que a criança nasceu e só se manifeste clinicamente mais tarde. Nesse sentido não se distingue de "erros inatos do metabolismo", "enfermidades genéticas" ou "doenças congênitas" no sentido amplo de desvios do estado de saúde devido total ou parcialmente à constituição genética do indivíduo, embora a condição de deficiência (handicap), mesmo associado às malformações graves (com perda de função da área afetada), não correspondem exactamente à noção de ausência de saúde. Essas doenças, caso não sejam visíveis, podem ser descobertas através do "teste do pézinho", testes de screening (triagem) neonatal nos quais é recolhida uma gota de sangue do calcanhar do bebê (normalmente entre o quarto e o sétimo dia de vida). São exemplos de doenças congénitas os erros inatos do metabolismo tipo : fenilcetonúria, tirosinemia e homocistinúria., psíquicas e relacionadas com hábitos inadequados de alimentação (ingestão aumentada de calorias) e de atividade física (sedentarismo). O combate às causas ambientais envolve políticas de saúde pública, que já se esboçam em nosso país e no mundo. Entretanto, por sua complexidade, estima-se que ainda teremos de passar por muitos anos de esforços coletivos para que, à maneira da luta antitabagismo, os efeitos positivos dessas iniciativas sejam notados.
Os casos mais acentuados se inserem hoje na esfera de atuação cirúrgica(1), com base na compreensão de que estão associados a: 1) alta freqüência de comorbidades (Tabela 1) com conseqüente piora da qualidade de vida e redução da expectativa de sobrevivência 2) alta probabilidade de fracasso dos tratamentos conservadores (perda de peso insuficiente e não sustentada), baseados na utilização de dietas, medicamentos, psicoterapias e exercícios físicos. Essa situação é por isso denominada de obesidade grave ou mórbida. No Brasil se estima que pelo menos 1% da população, ou seja, cerca de dois milhões de pessoas estejam incluídas nesta categoria(1).
Nos últimos anos, o melhor entendimento da relação dos acúmulos gordurosos no organismo com a síndrome metabólica vem aumentando a tendência de ampliar o grupo de doentes considerados graves. Os critérios de inclusão neste contingente levam em conta cada vez mais a repercussão metabólica (diabetesDiabetes mellitus é uma doença metabolismo caracterizada por um aumento anormal da glicose ou açúcar no sangue. Diabetes Mellitus. Portal Banco de Saúde. 2008. http://www.bancodesaude.com.br/diabetes/diagnostico-diabetes-mellitus A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde. Quando não tratada adequadamente, causa doenças tais como Infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral, insuficiência renal, retinopatia e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações. Embora ainda não haja uma cura definitiva para o Diabetes, há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 240 milhões de pessoas sejam diabéticas em todo o mundo, o que significa que 6% da população tem diabetes. Segundo uma projeção internacional, a população de doentes diabéticos a nível mundial vai aumentar até 2025 em mais de 50%, para 380 milhões de pessoas a sofrerem desta doença crônica.http://diario.iol.pt/sociedade/diabetes-doenca-saude-insulina-medicos-doentes/995433-4071.html tipo II, risco de doenças Doença (do latim dolentia, padecimento) é uma condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. Pode ser causada por fatores externos, como outros organismos (infecção), ou por desfunções ou malfunções internas, como as doenças autoimunes. A patologia é a ciência que estuda as doenças e procura entendê-las. Resulta da consciência da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou parcial, estado este que pode cursar devido a infecção, inflamação, isquémias, modificações genéticas, sequelas de trauma, hemorragias, neoplasias ou disfunções orgânicas. Distingue-se da enfermidade, que é a alteração danosa do organismo. O dano patológico pode ser estrutural ou funcional. O médico faz a História clínica e examina o paciente a procura de sinal (médico) e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exame complementar conforme suas hipótese diagnóstica, visando chegar a um diagnóstico. O passo seguinte é indicar um tratamento.
cardiovasculares) do que os habituais parâmetros antropométricos.
Indicação cirúrgica
A elaboração de diretrizes para a seleção adequada dos candidatos à cirurgiaCirurgia é a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente.
A cirurgia é caracterizada por três tempos principais:
O cirurgião geral realiza a maior parte das cirurgias e assume o comando do paciente politraumatizado grave, indicando se e onde cada especialista precisa atuar. A cirurgia do trauma (entendendo-se aqui trauma como toda lesão corporal causada por queda, capotagem, colisão ou ferimentos por armas brancas ou de armas de fogo) é uma das áreas de atuação do cirurgião geral. bariátrica motivou a organização de reuniões de instituições interessadas. Nos Estados Unidos se chegou a um primeiro consenso em 1978, posteriormente aprimorado em 1991. Este último serviu de modelo em muitos países e deu origem às recomendações da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade (IFSO), em 1997, adotadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Os parâmetros incorporados a essas diretrizes incluem(2):
- Grau de obesidade acentuado
- Resistência a tratamento clínico
- Presença de doenças associadas
- Risco cirúrgico aceitável
- Capacidade do paciente de compreender as implicações da operação.
O recurso mais utilizado na prática para caracterizar o grau de obesidade é o índice de massa corpórea (IMC), obtido pela fórmula: Peso (kg) ÷ Altura² (m²) = IMC (kg/m²):
IMC acima de 40 kg/m² caracteriza a obesidade mórbida ou grave, constituindo a principal indicação para o tratamento cirúrgico. Nas situações de IMC entre 35 e 40 kg/m² também se considera a indicação cirúrgica, desde que haja doenças graves correlacionadas.
É importante a avaliação da gravidade das doenças associadas também sob o prisma do risco cirúrgico-anestésico. Em muitos casos (apnéia do sonoSono é um estado ordinário de consciência, complementar ao da vigília (ou estado desperto), em que há repouso normal e periódico, caracterizado, tanto no ser humano como nos outros animais superiores, pela suspensão temporária da atividade perceptivo-sensorial e motora voluntária., diabetesDiabetes mellitus é uma doença metabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose ou açúcar no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde. Quando não tratada adequadamente, causa doenças tais como infarto do coração, derrame cerebral, insuficiência renal, problemas visuais e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações. Embora ainda não haja uma cura definitiva para o Diabetes, há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 240 milhões de pessoas sejam diabéticas em todo o mundo, o que significa que 6% da população tem diabetes. Segundo uma projeção internacional, a população de doentes diabéticos a nível mundial vai aumentar até 2025 em mais de 50%, para 380 milhões de pessoas a sofrerem desta doença crônica. ou cardiopatia descompensadas) é necessário um preparo pré-operatório para se minimizar a possibilidade de complicações perioperatórias graves. Em situações extremas o risco é proibitivo e a operação deve ser contra-indicada. São exemplos: doença broncopulmonar obstrutiva crônica grave, miocardiopatia extrema, cirrose hepática Cirrose é o nome atribuído à patologia que pode afectar um Órgão (anatomia), transformando o tecido formado pelas suas células originais em tecido fibroso, por um processo habitualmente chamado fibrose ou esclerose. Geralmente o termo cirrose é utilizado para designar a cirrose no fígado. avançada e psicopatias ou dependências químicas incontroláveis.
A capacidade do paciente e seus familiares ou responsáveis de entender as implicações do tratamento cirúrgico deve ser sempre enfatizada. Idade (adolescentes e idosos) e distúrbios psíquicos exigem ponderação mais cuidadosa e participação de outros profissionais na tomada de decisão sobre a indicação cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico deve ser feita por cirurgião capaz de avaliar a importância, para cada paciente, dos efeitos deletérios da obesidade sobre a saúde física, psíquica e social. Por outro lado, os possíveis riscos, inconvenientes e necessidade de acompanhamento em longo prazo não podem deixar de ser considerados(3).
No Brasil, a partir de 2000, o Ministério da Saúde inclui a gastroplastia para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida entre os procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Estabelece os seguintes critérios para sua indicação(4):
· Portadores de obesidade de grandes proporções de duração superior a dois anos, com IMC maior que 40 kg/m² eresistente aos tratamentos conservadores (dietas, medicamentos, exercícios, psicoterapia)
· Obesos com IMC superior a 35 kg/m², portadores de doenças associadas (diabetes, hipertensão arterial A hipertensão arterial (HTA) ou hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças com maior prevalência no mundo moderno e é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, medida com esfigmomanômetro ("aparelho de pressão"), tendo como causas a hereditariedade, a obesidade, o sedentarismo, o alcoolismo, o estresse e outras (veja causas de Hipertensão, mais abaixo). A sua incidência aumenta com a idade., apnéia do sono, artropatias, hérnias de disco) e que tenham sua situação clínica agravada pela obesidade.
Recente resolução do Conselho Federal de Medicina(5) estabelece normas para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, bem como orientações para a composição de equipe multiprofissional para o acompanhamento destes pacientes nos períodos pré, trans e pós-operatórios(6).
Técnicas operatórias
As primeiras operações utilizadas no tratamento da obesidade mórbida seguiram os estudos experimentais de Kremen e cols., em 1954. Baseavam-se em reduzir a absorção pelo desvio de grande porção do intestino delgado, como a proposta por Payne (derivação jejunoileal)(6). Essas operações resultavam em redução substancial (da ordem de 40%) e permanente do peso corpóreo. Entretanto, produziam seqüelas funcionais em decorrência da má absorção e da hiperproliferação bacteriana na alça "cega", com tal freqüência e intensidade, que foram abandonadas após a década de 1970.
Em 1979(7), na mesma linha das operações "disabsortivas", Scopinaro iniciou as cirurgias com derivação biliopancreática: consistia em uma gastrectomia parcial horizontal, fechamento do coto duodenal, gastroíleo anastomose com segmento de 250 cm de intestino delgado até o ceco e anastomose do segmento biliopancreático a cerca de 50 cm proximal à válvula ileocecal (Figura 1). Essa técnica foi modificada mais tarde, em 1993, por Marceau(8) (duodenal "switch" ou desvio duodenal), que propôs a realização da gastrectomia vertical, confeccionando um tubo gástrico com a preservação do piloro e anastomose com o segmento de delgado distal nas mesmas proporções que a operação de Scopinaro (Figura 2).
Em ambos os procedimentos o receptáculo gástrico é diminuído, através de gastrectomia horizontal (Scopinaro) ou vertical ("duodenal switch"). Entretanto, a capacidade de ingestão é bastante razoável. A diminuição de boa parte da absorção se obtém pelo desvio no trânsito alimentar, de forma a criar uma alça biliopancreática por onde não transita alimento, uma alça alimentar, por onde não transitam a bile e o suco pancreático e apenas um segmento curto de íleo de 0,5 a 1 metro, onde se encontram os nutrientes e os sucos digestivos, mas onde a absorção não é completa.
Figura 1 - Derivação biliopancreática de Scopinaro.
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Figura 2 - Derivação biliopancreática com "duodenal switch".
Figura 3 - Gastroplastia vertical com bandagem (Mason).
Figura 4 - Bandagem gástrica ajustável.
A perda de peso é expressiva, com poucas recidivas, da ordem de 10% dos casos em oito anos. Seus efeitos metabólicos favoráveis sobre diabetes tipo II Diabetes mellitus tipo 2 é um distúrbio metabólico que é caracterizado por resistência à insulina, relativo déficit de insulina e hiperglicemia. Geralmente é administrado com exercícios físicos e modificações na dieta. Esta patologia está aumentando rapidamente no mundo desenvolvido, e existem evidências de que este padrão será seguido no resto do mundo nos próximos anos. Diabetes mellitus tipo 2. É um distúrbio metabólico caracterizado por qualquer tipo de resistência à insulina. Esta patologia está aumentando rapidamente no mundo desenvolvido, e existem evidências de que este padrão será seguido no resto do mundo nos próximos anos. e hiperlipemias são os mais proeminentes. Embora estas operações permitam refeições mais confortáveis, seus efeitos indesejáveis podem ser muito incômodos. São comuns a diarréia e/ou flatulência Flatulência ou flato (do latim flatus, sopro) é uma ventosidade anal que pode ser ruidosa ou não e tem um cheiro fétido. Tem origem dos gases que são ingeridos juntamente com a comida e, minoritariamente, dos gases acumulados durante o processo de digestão dos animais, na etapa de decomposição dos resíduos orgânicos dentro do intestino. Um desses processos é a fermentação de carboidrato por bactéria. A intensificação da flatulência pode ocorrer em pessoas ansiosas, que falam ao comer ou que comem muito depressa, ou em pessoas que sofrem de parasitoses intestinais. fétida que dificultam o convívio e são de controle difícil. Distúrbios nutricionais, como anemia A anemia é a diminuição dos níveis de hemoglobina na circulação. A principal função da hemoglobina, uma proteína presente nas hemácias, é o transporte de oxigênio dos pulmão para os tecidos. Os valores de normalidade da hemoglobina variam com o sexo e a idade. Em indivíduos adultos (maiores que 16 anos) do sexo masculino, o limite inferior da normalidade é de 13,5 g/dL. Em mulheres adultas este valor é de 12,0 g/dL. É muito importante lembrar que o termo anemia reflete tão somente o baixo nível de hemoglobina circulante, o que não firma o diagnóstico etiologia. Portanto, uma vez presente, é necessário seguir investigação para determinar qual a sua causa. e carência protéica, vitamínica e mineral, são freqüentes e exigem acompanhamento cauteloso e monitorização da função hepática.
A tendência hoje predominante, que substituiu a das derivações jejunoileais, iniciou-se com Mason e Ito(9), em 1967, quando realizaram a divisão horizontal do estômago com anastomose da porção gástrica proximal com alça jejunal em forma de "loop", introduzindo o conceito de restrição do volume alimentar nas técnicas empregadas. Trata-se de obter a redução da massa corpórea pela diminuição da capacidade gástrica, restringindo-se, assim, a ingestão de alimentos. As primeiras dessas técnicas foram modelos primitivos de derivações gástricas (gastric bypass), que deram origem a variantes hoje utilizadas pela maioria dos especialistas. Em 1977, Alden’s(10) modificou a técnica de Mason e Ito, utilizando grampeadores lineares sem a divisão total do estômago e, no mesmo ano, Griffin(11) empregou a reconstrução do trânsito em Y-de-Roux.
A experiência acumulada e a facilidade técnica proporcionada pelos instrumentos de sutura mecânica, aliados ao conceito da restrição mecânica proporcionada pela redução drástica da câmara gástrica, permitiram a Mason introduzir uma técnica que se tornou a mais empregada na década de 1980(12) - a gastroplastia vertical com bandagem (GVB) (Figura 3).
A operação é bastante simples e rápida, com baixos índices de complicações. Entretanto, os índices de perda de peso, que nos primeiros anos eram em média da ordem de 30%, após seguimento mais longo - 10 anos - mostraram-se bem menos satisfatórios (<20%), com taxa considerável de recidiva da obesidade pré-operatória, seja em decorrência de problemas ou falhas técnicas na câmara gástrica (deiscência do septo vertical da sutura mecânica orifício de passagem largo), seja pelo "aprendizado" do paciente na ingestão de alimentos líquidos hipercalóricos, de passagem mais rápida, o que determinou seu progressivo abandono.
Há alguns anos vem havendo entusiasmo pela adoção de técnicas laparoscópicas restritivas na cirurgia da obesidade. O método inicialmente desenvolvido por Kuzmak(13) para a cirurgia convencional foi o que de início melhor se adaptou à videolaparoscopia, com sua técnica padronizada por Belachew e Favretti(14). É chamado de banda gástrica ajustável (BGA) e consiste na aplicação de uma banda inflável de silicone envolvendo a porção alta do estômago e estreitando-a, de modo a criar uma pequena câmara justaesofágica, com esvaziamento lento, seguindo o mesmo princípio da GVB de Mason. O orifício de passagem é regulável através de punção percutânea (Figura 4).
O método praticamente substituiu a GVB de Mason como opção de restrição mecânica à ingestão de alimentos, por sua maior comodidade e facilidade técnica. É amplamente utilizado, em especial na Europa e na Austrália. Estima-se que corresponda a cerca de 25% dos procedimentos bariátricos realizados no mundo. Seus resultados dependem muito de um bom acompanhamento médico e multiprofissional, selecionando os pacientes com maior cuidado, afastando os comedores compulsivos de docesDoces, os "beliscadores" e os menos dispostos a se comprometer com um acompanhamento de longa duração. Dessa forma, é possível obter médias de redução ponderal da ordem de 20%, que em muitos casos promove grande alívio das doenças associadas. As complicações tardias mais freqüentes são: vômitos pseudomegaesôfago problemas com a prótese: erosão, deslizamento e eventual necessidade de remoção ou reposicionamento da banda problemas com o portal de punção: desconexão, infecção.
Figura 5 - Derivação gástrica em Y-de-Roux com anel (Fobi-Capella).
Figura 6 - Perda percentual média de peso (cumulativa) no pós-operatório tardio.
A partir da década de 1990 as modalidades de derivação gástrica em Y-de-Roux (DGY) passaram a ganhar a preferência dos cirurgiões bariátricos e correspondem atualmente a cerca de 65% das operações para obesidade. Consistem na redução do reservatório alimentar gástrico através de sua secção, deixando funcionante uma bolsa de cerca de 30 ml de capacidade e excluindo o trânsito de nutrientes de todo o restante do estômago, o duodeno e o jejuno proximal. Uma alça jejunal isolada "em Y" é anastomosada à pequena bolsa e a extensão desta alça de jejuno proximal excluso é variável, conforme propostas de diferentes cirurgiões, variando assim as participações dos mecanismos de restrição mecânica ou funcional, regulação enterormonal e disabsorção.
Fobi e Capella(15) acrescentaram um anel de silicone à saída da bolsa gástrica, aumentando o componente restritivo mecânico da DGY (Figura 5).
Este método foi introduzido em nosso país por Garrido Jr., em 1993, tornando-se o procedimento cirúrgico mais utilizado no Brasil para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Mecanismos de ação da DGY na redução ponderal:
1. Restrição mecânica: a pequena bolsa gástrica causa sensação de saciedade precoce ao ser preenchida e impede ingestão rápida de grandes volumes. Este efeito é acentuado pela presença de anel (Fobi-Capella)
2. Restrição funcional: a chegada à alça jejunal de alimento não diluído por suco gástrico pode causar sintomas do tipo "dumping", principalmente após ingestão de açúcar concentrado, diminuindo a ingestão calórica
3. Regulação enterormonal: a redução da secreção de grelina pelo fundo gástrico tem efeito anorexígeno, mediado por neurotransmissores no hipotálamo a estimulação da secreção do GLP1 ileal e de outros enteropeptídeos (PYY, Oxyntomodulina, entre outros) pela chegada de nutrientes nos segmentos distais do intestino delgado têm importante papel no controle da fome, retardo na motilidade intestinal e na estimulação da secreção pancreática de insulina
4. Disabsorção: quando as alças jejunais alimentar e biliopancreática são curtas, pouco ou nada se modifica na absorção dos macronutrientes (proteínas, gorduras e carboidratos). Mas alguns sais, em particular o ferro e o cálcio, têm seu aproveitamento prejudicado porque não passam pelo duodeno, seu principal ponto de absorção. Quando se opta por alças alimentar e/ou biliopancreática mais longas, visa-se a reduzir parcialmente a absorção de macronutrientes, em especial as gorduras. Isto pode aumentar a redução ponderal, mas pode também se acompanhar de diarréia, flatulência, esteatorréia e deficiências nutricionais. Não se devem associar alças longas com restrição acentuada por anel, pelo maior risco de desnutrição.
Na última década, desde sua introdução por Wittgrove e Clark(16), tem crescido o emprego da via laparoscópica para a realização da DGY. As principais vantagens do procedimento laparoscópico são o menor desconforto pós-operatório, a recuperação mais rápida das atividades habituais e a ocorrência mínima de hérnias incisionais. Seus maiores inconvenientes são o custo elevado e a necessidade de equipe cirúrgica adaptada com o método.
A redução porcentual média do peso pré-operatório registrada no seguimento dos pacientes submetidos à DGY(1) está representada na Figura 6.
Observa-se que a perda de peso é rápida nos primeiros meses, depois vai diminuindo, atingindo um patamar entre o 10° e o 30° mês, correspondente a redução ponderal média que oscila entre 36,9% e 40,9% abaixo do peso pré-operatório. Entre três e cinco anos se nota tendência a ligeira recuperação ponderal, tendendo a 35% de perda. A recidiva da obesidade pela recuperação total ou da maior parte do peso perdido ocorre em cerca de 10% dos pacientes acompanhados, conforme relatos de grandes séries da literatura.
As DGY não são isentas de complicações e seqüelas tardias. As mais comuns são: hérnia incisional quando a via é a convencional (5% a 10%) - rara quando a via é laparoscópica colelitíase na fase de emagrecimento intenso dos primeiros meses (10% a 15%) deslizamento do anel de silicone (quando utilizado), causando suboclusão da anastomose gastrojejunal, seguida de vômitos e dificuldade de nutrição (2,5%) - exigindo remoção ou reposicionamento por cirurgia erosão do anel para a luz da bolsa gástrica (0,5%) - a remoção pode ser feita por via endoscópica, sem necessidade de reoperação. As seqüelas que mais preocupam são as nutricionais: anemia é a mais comum e deve ser objeto constante de vigilância no acompanhamento, com maior ênfase em mulheres jovens, que perdem sangue mensalmente pela menstruação. Hipoalbuminemia pode ocorrer pela ingestão insuficiente de proteínas, mais difíceis de ingerir do que os carboidratos após restrição mecânica, principalmente para quem não tem boa dentição (idosos, população carente). Carências de minerais, como cálcio, zinco e selênio, podem causar deficiências ósseas, de pele e cabelos. Carências de vitaminas, especialmente B12, B1 e B2, podem originar sintomas neurológicos, sangüíneos e digestivos. Por essas razões se utilizam suplementações vitamínico-minerais de rotina, por via oral e parenteral, devendo-se monitorar o bom estado nutricional por toda a vida, através de exames periódicos e acompanhamento multiprofissional. No entanto, esta meta não é conseguida com facilidade, mesmo mediante busca ativa pela equipe, pela falta de adesão de muitos pacientes operados que se crêem curados. Isso é ainda mais evidente em operados de condição socioeconômica e cultural menos favorecida, que não compreendem e têm dificuldades de acesso aos cuidados pós-operatórios.
Novas propostas cirúrgicas
Nos últimos anos têm surgido novas propostas que poderão ampliar o espectro de opções da cirurgia bariátrica, que têm por objetivo promover um equilíbrio enterormonal a partir da regulação da secreção dos vários enterormônios secretados pelo trato digestivo. Estes efeitos são observados em três níveis: no hipotálamo, controlando o binômio fome-saciedade na motilidade do trato gastrointestinal, retardando o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal ("freio" ileal) no pâncreas, estimulando a secreção de insulina e também na diminuição da resistência à insulina. Os principais procedimentos cirúrgicos que atuam com este propósito são: a gastrectomia vertical a omentectomia a ressecção do intestino proximal com ou sem derivação gastroileal(17) a transposição de um segmento ileal para o jejuno proximal(18,19) e a derivação duodenojejunal(20). Entretanto, estas técnicas necessitam ainda de observação em longo prazo para que sejam incorporadas à prática clínica.
Considerações finais
A cirurgia bariátrica oferece a possibilidade de tratamento eficaz e duradouro para a obesidade grave. No entanto esses métodos não estão livres de inconvenientes e riscos. A indicação cirúrgica deve levar em conta os prós e contras das operações dentro da realidade de cada paciente. Este deve ser informado e preparado adequadamente. É de extrema importância buscar-se um acompanhamento duradouro, para a obtenção de bons resultados e prevenção de possíveis seqüelas nutricionais. Para isso é necessário o trabalho em equipe multiprofissional.
Novas propostas cirúrgicas estão surgindo, na perseguição do ideal de procedimentos cada vez mais seguros, eficazes e isentos de efeitos indesejáveis. Alguns desses novos métodos visam mais ao controle e à cura dos efeitos metabólicos do que do excesso de peso. É alta a freqüência na sociedade moderna de diabetes tipo II, hiperlipemias, aterosclerose e outras enfermidades graves que acompanham a obesidade mesmo em grau moderado. Se o valor das novas propostas se confirmarem, teremos a nossa disposição armas poderosas contra doenças de conseqüências letais.
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Arthur Belarmino Garrido Júnior
Professor-associado, livre-docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica. Ex-presidente da International Federation for Surgery of Obesity (IFSO).
Marco Aurélio Santo
Assistente-doutor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Flávio Roberto Takeda
Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC-FMUSP).
Alan Garms Marson
Preceptor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Recebido para publicação em 03/2008.
Aceito em 05/2008.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Indexado na Lilacs virtual sob nº LLXP: S0034-72642008001100002
Unitermos: obesidade, tratamento
Unterms: obesity, treatment
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