Assistência de enfermagem
7.1 FebreA Febre ou pirexia, é a elevação da temperatura do corpo. É uma reação orgânica de múltiplas aplicações contra um mal comum, interpretada pelo meio médico como um simples sintoma, a reação descrita como um aumento na temperatura corporal nos seres humanos para níveis até 37,5 ºC Celsius chama-se estado febril, ao passar dessa temperatura já pode ser caracterizado como Febre e é um mecanismo adaptativo próprio dos seres vivos. A febre é uma reação do corpo contra patógenos; a sensação ruim que sente a pessoa febril faz com que ela poupe energia e descanse, funcionando também através do maior trabalho realizado pelos linfócitos e macrófagos. Apesar da maior parte das febres ser causada por infecções, nem sempre febre é indicador de infecção.
7.1.1 Objetivo
- Reduzir a temperatura.
- Avaliar a evolução clínica.
- Prevenir a convulsão por febre.
- Proporcionar conforto para o paciente.
7.1.2 Conduta
- Controle rigoroso de temperatura.
- Aplicar compressas mornas (nunca fria devido ao risco de vasoconstricção súbita).
- Orientar, auxiliar e supervisionar a ingesta de líquidos (oferta de soro oral).
- Orientar, auxiliar e supervisionar banho com água morna.
- Atentar para o risco de crise convulsiva (crianças menores de 5 anos, principalmente lactentes).
- Observar diurese (quantidade, aspecto e cor).
- Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico.
- Administrar medicação prescrita.
- Registrar sinais vitais.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.2 Cefaléia, dor retroorbitária, mialgias e artralgias
7.2.1 Objetivo
- Controlar e reduzir a dor.
- Prevenir complicações.
- Avaliar a evolução clínica.
- Proporcionar conforto para o paciente.
7.2.2 Conduta
- Verificar sinais vitais.
- Diminuir a luminosidade e ruídos, se possível.
- Orientar repouso relativo.
- Estimular a mudança de decúbito.
- Aplicar a escala de dor para a tomada de conduta.
- Administrar medicação prescrita.
- Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico ou central.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.3 PruridoO prurido (do latim "pruritu"), designado também por coceira ou comichão, corresponde a uma sensação desagradável causada por doenças ou agentes irritantes, que levam o indivíduo a coçar-se em procura de terapia, e constitui uma das queixas mais comuns dentro das patologias dermatologias. Os receptores de prurido são encontrados, exclusivamente, na pele, mucosas e córnea. Trata-se de nervo desmielinizadas com formato semelhante a uma escova (peniciliforme). Usualmente, o prurido é causado por uma Pele #Patologia primária com lesão e exantema resultantes, todavia pode ocorrer sem estes. Este é o denominado prurido essencial que, geralmente, estabelece-se de maneira rápida interferindo com as atividades cotidianas normais. O prurido costuma ser relatado com maior intensidade à noite, sendo relatado com pouca freqüência durante o período em que a pessoa está desperta, provavelmente porque esta se encontra distraída com outras atividades. Pode ser o primeiro sinal de uma doença interna sistêmica (por exemplo: diabetes, distúrbios hematologias ou câncer). Os medicamentos podem também causar prurido (morfina, antibióticos, aspirina, hormônios estrogênios e testosterona, contraceptivos orais, etc). Estão, ainda, associados ao prurido certos tipos de sabãos, radioterapia, miliária (assadura), contato com roupas de lã, e vários fatores psicológicos como o estresse. O ato de arranhar-se, para se coçar, faz com que as células e terminações nervosas inflamem-se e liberem histamina, produzindo, desta forma, mais prurido, gerando um círculo vicioso de prurido-arranhadura. Ao responder ao prurido com arranhadura produz-se uma alteração na integridade cutânea, podendo resultar em rubor, escoriação, áreas elevadas (urticária), infecção, alteração na pigmentação. O prurido na sua forma mais grave pode ser incapacitante.
7.3.1 Objetivo
- Avaliar a evolução clínica.
- Restabelecer e manter a integridade da pele.
- Proporcionar conforto para o paciente.
7.3.2 Conduta
- Auxiliar, orientar e dar banhos com água em temperatura ambiente ou aplicar compressas umedecidas em água na pele do paciente, sem fricção.
- Manter as unhas aparadas e lixadas.
- Orientar para a utilização de sabonete neutro.
- Orientar quanto ao uso de medicação prescrita.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.4 Dor abdominalDor abdominal pode ser um sintoma associado a distúrbios transitórios ou a doenças mais graves. O diagnóstico definitivo da causa da dor pode ser difícil, pois muitas doenças podem apresentar sintomas semelhantes, incluindo doenças funcionais (como a síndrome do intestino irritável), que podem levar a dores crônicas de localização variada e até migratória, sem qualquer anormalidade em exame complementar.
7.4.1 Objetivo
- Avaliar a evolução clínica.
- Observar evolução para formas graves.
- Proporcionar alívio à dor.
- Controlar complicações.
- Proporcionar conforto ao paciente.
7.4.2 Conduta
- Realizar exame físico dirigido: localização da dor, distensão abdominal, som maciço à percussão, edemaEdema refere-se a um acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial devido ao desequilíbrio entre a pressão hidrostática e osmótica. É constituído de uma solução aquosa de sais e proteínas do plasma e sua composição varia conforme a causa do edema. Quando o líquido se acumula no corpo inteiro diz-se que é um edema generalizado. Podemos dizer que quando um edema se forma é sinal de doença, que pode ser cardíaca, hepática, desnutrição grave, hipotireoídismo, obstrução venosa e ou linfática. O edema pode ser classificado também como: Edema comum, Linfedema e Mixedema. , presença de defesa abdominal.
- Aplicar e avaliar a escala de dor (Anexo B).
- Colocar o paciente em posição confortável, preferencialmente com a cabeceira elevada (semi-Fowler).
- Auxiliar o paciente em qualquer movimentação.
- Verificar e avaliar os sinais vitais.
- Controlar líquidos ingeridos e eliminados.
- Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico ou central.
- Atentar para o risco de choque hipovolêmico*.
- Administrar a medicação prescrita.
- Medir a circunferência abdominal para avaliar distensão e edema, hemorragia digestiva alta e baixa (melenaMelena se refere a fezes pastosas de cor escura e cheiro fétido, sinal de hemorragia digestiva alta. A cor escura se refere as modificações bioquímicas sofridas pelo sangue na luz intestinal colonizada por bactérias.), hematúria ou hipermenorréia.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
ATENÇÃO!!!
A dor abdominal é um achado importante que pode anteceder o choque, constituindo um dos principais sinais de alarme.
7.5 Plaquetopenia
7.5.1 Objetivo
- Avaliar a evolução clínica.
- Controle e avaliação de exames de laboratório.
- Prevenir complicações.
7.5.2 Conduta
- Realizar exame físico dirigido: verificar edema, petéquias, equimose, hematoma, sangramentos (epistaxe, gengivorragia, metrorragia e outros).
- Manter o acesso venoso permeável.
- Controlar a diurese e densidade urinária.
- Atentar para o risco de choque.
- Manter cabeceira do leito elevada (semi-Fowler).
- Providenciar a coleta exames de controle de acordo com a solicitação médica.
- Notificar ao médico sempre que o resultado da plaqueta for menor ou igual a 100.000 e o hematócrito maior do que 10% em relação ao valor basal ou anterior.
- Verificar sinais vitais.
- Observar sinais de irritação, agitação, sonolência e convulsão.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores:
- crianças: ≥ 38% e ≤ 42%
- mulheres: ≥ 40% e ≤ 44%
- homens: ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels/mm3 e/ou leucopenia <1.000 cels/mm3.
7.6 AnorexiaAnorexia é a sensação diminuída de apetite. Na maioria dos casos, os estudos científicos focam seus estudos na anorexia nervosa. Nem sempre, contudo, a anorexia pode ser explicada por transtornos de ordem alimentar. A Anorexia também pode ter causas que não remetem, necessariamente a um distúrbio., náuseas e vômitos
7.6.1 Objetivo
- Acompanhar evolução clínica.
- Estabelecer e manter o equilíbrio hídrico e hidroeletrolítico.
- Prevenir complicações.
7.6.2 Conduta
- Realizar exame físico.
- Orientar e supervisionar a aceitação da dieta.
- Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com sonda nasogástrica para alimentação, se necessário.
- Estimular a ingesta de soro de reidratação oral (livre demanda em crianças e em adultos 1/3 do peso corporal, conforme aceitação).
- Atentar para sinais de hiponatremia e hipocalemia.
- Incentivar a ingesta de alimentos/frutas ricas em potássio (laranja, banana, tomate, etc.).
- Adequar a ingesta de líquidos conforme os hábitos do paciente (chimarrão, água de coco, etc.).
- Pesar o paciente diariamente e/ou a cada retorno.
- Observar e avaliar os sinais e sintomas
de desidratação (turgor e elasticidade da pele reduzidos, diminuição da reserva salivar, pulso filiforme, oligúria ou anúria, fontanela deprimida e taquicardiaTaquicardia é um termo médico utilizado para designar um aumento da freqüência cardíaca. Convenciona-se como freqüência normal no ser humano uma freqüência coração entre 60 e 100 batimentos por minuto. A partir de 100, inclusive, considera-se que há taquicardia.
Uma das formas de se classificar a taquicardia é quanto ao mecanismo que a origina.
- Taquicardia sinusal, é a que se origina no nó sinusal, o marca passo natural do coração.
- Taquicardia supraventricular é a que se origina nos aurículas do coração.
- Taquicardia ventricular é a que se origina nos ventrículos do coração.
- Verificar e avaliar as alterações dos sinais vitais (Anexo A).
- Realizar e avaliar curva térmica e pressórica.
- Anotar volume, característica, data, hora do vômito e freqüência.
- Manter o ambiente livre de odores desagradáveis.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.7 Sangramentos: gengivorragia, hematêmese, epistaxe, metrorragia e outros
7.7.1 Objetivo
- Acompanhar evolução clínica.
- Reduzir os fatores que contribuem para o sangramento.
- Prevenir complicações.
7.7.2 Conduta
- Identificar e avaliar a ocorrência de sangramento, anotando o local, volume e as características.
- Não administrar medicamentos por via intramuscular.
- Utilizar o dispositivo venoso de acordo com o calibre da veia.
- Exercer pressão no local da retirada de venopunção até cessar o sangramento ou fazer curativo se necessário.
- Aplicar bolsa de gelo ou gelo seco sobre a área de venopunção na persistência de sangramento e/ou aplicar compressão direta sobre o local.
- Verificar sinais vitais.
- Realizar exame físico dirigido: abdome (dor pélvica, distensão, abdominal,presença de defesa abdominal) e sinais de choque.
- Realizar controle hídrico e hidroeletrolítico.
- Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, tempo de atividade, protrombina, hematócrito e hemoglobina.
- Preparar o paciente para a realização de exames complementares (ultra-sonografia), etc.
- Não aplicar pomadas antitrombolíticas.
- Aplicar assistência de enfermagem na administração de hemoderivados.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.7.3 Gengivorragia
7.7.3.1 Conduta
- Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze” com movimentos suaves.
- Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico.
- Evitar a ingestão de alimentos ácidos, duros e quentes; adequar a dieta de acordo com o estado do paciente e respectiva necessidade calórica.
7.7.4 Epistaxe
7.7.4.1 Conduta
- Aplicar compressa fria sobre a pirâmide nasal e realizar compressão com o auxílio de gazes.
- Manter o paciente sentado ou em posição semi-Fowler.
- Não realizar hiper-extensão de pescoço.
- Realizar tamponamento nasal com gazes.
- Interagir com o profissional médico para avaliação da necessidade de tamponamento nasal posterior.
- Manter fixação do tamponamento, identificando data, hora e nome do profissional que realizou o procedimento.
- Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina.
- Orientar e supervisionar a não remoção de crostas, coágulos ou sujidades nasais.
- Verificar sinais vitais.
- Observar aspectos de sangramento e sua duração.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
7.7.5 Hematêmese
7.7.5.1 Conduta
- Avaliar, orientar e registrar a ocorrência: hora, volume e característica.
- Verificar e registrar os sinais vitais.
- Realizar exame físico dirigido: dor e distensão abdominal, abdome em tábua, pele e mucosas e sinais de choque.
- Posicionar o paciente em Fowler alto.
- Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze” com movimentos suaves.
- Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico.
- Administrar antiemético conforme prescrição médica.
- Realizar controle de diurese.
- Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico.
- Controlar e avaliar eliminações atentando para: diurese (presença de hematúria, oligúria e anúria), fezes (melena, enterorragia).
- Investigar fatores desencadeantes (úlcera péptica, cirrose hepática, medicamentos anticoagulantes).
- Avaliar exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina.
- Não realizar lavagem gástrica*.
- Evitar inserir sonda nasogástrica. Se necessária a inserção da mesma, atentar para lubrificação adequada para evitar lesões.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
ATENÇÃO!!!
A lavagem gástrica pode provocar o aumento de sangramento da mucosa gástrica.
7.7.6 Metrorragia
7.7.6.1 Conduta
- Realizar controle de diurese.
- Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico.
- Investigar fatores desencadeantes (medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, dispositivo intra-uterino, gravidez, aborto e puerpério recentes).
- Avaliar exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina.
- Controlar e avaliar metrorragia atentando para: volume, coloração, odor, presença de coágulos.
- Controlar e avaliar as eliminações atentando para: diurese (presença de hematúria, oligúria e anúria), fezes (melena, sangue vivo) e hematêmase.
- Realizar exame físico dirigido: dor pélvica, distensão abdominal, abdome em tábua, pele e mucosas e sinais de choque.
- Estabelecer um método de controle de sangramento vaginal: chumaço, absorvente.
- Orientar a não utilizar absorvente interno.
- Orientar, auxiliar, realizar e supervisionar a higiene da região pélvica.
- Verificar e registrar os sinais vitais.
- Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.